Czy przed wizytą u fizjoterapeuty pacjent musi wykonać prześwietlenie kręgosłupa?

„Dobry masażysta/fizjoterapeuta nie dotknie kręgosłupa bez rtg/prześwietlenia/rezonansu…”, „Bolą mnie plecy, ale to chyba pasowałoby „prześwietlić” zanim ktoś mnie wymasuje” – to opinie krążące wśród pacjentów, ale nie tylko. Ale czy w przypadku każdego bólu kręgosłupa, zawsze trzeba wykonać badania obrazowe przed wizytą u fizjoterapeuty/osteopaty? Niekoniecznie…

O czym będzie ten artykuł?

Czy:

– każdy pacjent z bólem kręgosłupa musi mieć wykonany rezonans magnetyczny, prześwietlenie?

– człowiek ma ogon?

– badania obrazowe mogą szkodzić?

– to co znajdziemy w opisie badania obrazowego, ma związek z odczuwanymi objawami?

Wśród pacjentów pokutuje w dalszym ciągu błędne przekonanie, że przed wizytą u terapeuty(mniej istotne czy będzie to fizjoterapeuta, osteopata czy jakikolwiek inny specjalista) do którego udamy się z naszym bolącymi plecami, musimy poddać się badaniu obrazowemu, czyli wykonać np. RTG (popularne „prześwietlenie”). Bo bez tego ani rusz i nie wolno nic z tym bolącym kręgosłupem „zrobić” przed zapoznaniem się z wynikiem badania. Czy rzeczywiście zawsze przy każdym bólu pleców, każdy pacjent musi się poddać rutynowo jakiemuś badaniom obrazowym?

Czym są badania obrazowe?

Proces oceny stanu zdrowia pacjenta, w pewnym uogólnieniu, (od którego pojawiają się wyjątki) przebiega(a przynajmniej powinien) według pewnych schematów.  Badania obrazowe(głównie mamy tu na myśli RTG, TK, rezonans magnetyczny) to „badania dodatkowe”, podstawą diagnozowania jest (a może powinno być?) badanie podmiotowe czyli wywiad z pacjentem oraz badania przedmiotowe, czyli fizykalne.
Oczywiście nie popadamy skrajność, nie chcemy być źle odebrani – nie chodzi tu w żadnym wypadku o wykazanie, że badania obrazowe są złe i całkowicie zbędne w procesie diagnozowania. Są sytuacje kiedy te badania lepiej wykonać, czasami nawet jak najszybciej.

Aby lepiej przybliżyć zagadnienie, posłużymy się przykładem bólu krzyża (lędźwi, „lumbago”; z angielskiego Low Back Pain – w skrócie LBP), czyli dolegliwości z którą dość często zgłaszają się do nas pacjenci.

Czerwone Flagi i ich miejsce w diagnozowaniu dolegliwości bólowych

W ścieżce diagnostycznej istnieje pojęcie tzw. czerwonych flag („red flags”). Są to uznane w środowisku medycznym wskazania (objawy, informacje uzyskane podczas rozmowy z pacjentem – wywiadu), przy których występowaniu warto poważnie rozważyć wykonanie badań obrazowych. W skrócie, można powiedzieć, że badania obrazowe warto zrobić, kiedy podejrzewamy poważną patologię (uraz, chorobę) kręgosłupa (1). I takie poważne problemy bierzemy pod uwagę, kiedy bólom lędźwi towarzyszą takie symptomy, okoliczności jak:

Jakie znaczenie mają niektóre z wyżej wymienionych czerwonych flag? Poważny uraz i długotrwałe stosowanie kortykosteroidów zgłaszany przez pacjenta podczas zbierania wywiadu – w tym wypadku jako przyczynę bólu krzyża, bierzemy pod uwagę złamanie (długotrwale stosowane kortykosterydy zwiększają szansę na wystąpienie „osłabiają” kości, mogą powodować osteoporozę i w związku z tym złamania.

Nowotwór w wywiadzie i utrata wagi – tu trzeba wykluczyć czy ból krzyża nie wynika z procesów nowotworowych, guzów. Współwystępowanie bólu krzyża i gorączki – tu badający chce wykluczyć infekcję jako przyczynę LBP. Dwie wybrane czerwone flagi, poniżej opiszę trochę w szerszym kontekście.

Czy człowiek ma ogon i czym jest ucisk ogona końskiego?

Co mamy na myśli mówiąc o ucisku ogona końskiego? Na początek warto przybliżyć gdzie i czym owy ogon koński jest. Zatem na ogon, składają się ostatnie korzenie nerwowe rdzenia kręgowego, nić końcowa i stożek rdzeniowy, czyli „najniżej” położone wewnątrz kanału kręgowego, struktury nerwowe. Jak to możliwe, że rdzeń jest krótszy niż sama struktura kręgosłupa? Jego powstanie wynika z nienadążania rozwoju układu nerwowego(rdzenia kręgowego), za rozwojem elementów kostnych, czyli kręgów. Zarówno rdzeń jak i kręgosłup, ma budowę segmentarną, czyli podzielony jest na mniej więcej równe części. W początkach naszego życia, długość rdzenia odpowiada długości kręgosłupa. W związku z tym określony poziom rdzenia(segment) odpowiada kręgowi przylegającemu do niego, a co za tym idzie, korzenie nerwowe(jak np. korzeń nerwu kulszowego) wychodzą z otworów międzykręgowych na tym samym poziomie, co dany segment rdzenia. Wraz z rozwojem, rdzeń kręgowy rośnie wolniej niż kręgosłup i dlatego w końcowym odcinku kanału kręgowego, znajdują się tylko korzenie nerwowe (i reszta struktur wymienionych na początku akapitu – nić, stożek), a nie sam rdzeń.

Ucisk ogona końskiego, występuje gdy „coś” będzie naciskać na wyżej wymienione struktury – może być to np. krążek międzykręgowy albo guz. A będzie się to objawiać (poza oczywiście dolegliwościami bólowymi okolicy lędźwiowo-krzyżowej):

-zaburzeniami czucia, osłabieniem ruchowym bólem jednej lub częściej obu nóg;

-”anestezja siodłowa” – czyli brak lub osłabienie czucia obszaru ciała, który podczas jazdy konnej ma styczność z siodłem podczas siedzenia w nim;

– zaburzenia czynności zwieraczy (zaburzenie oddawania moczu – zarówno nietrzymanie jak i zatrzymanie moczu, nietrzymanie stolca);

Dlatego pytanie osoby z bólem lędźwi, w czasie wywiadu, o trudności oddawania moczu,stolca, nabiera tu szczególnego znaczenia.

Aspekt wieku, jako czerwonej flagi  – czyli czy zawsze ból lędźwi u osoby mającej więcej jak 55 lat oznacza poważną patologię?

Sprawa wieku jako „red flag” jest niejednoznaczna i dyskusyjna. Po pierwsze niekiedy w publikacjach jest zastrzeżenie, co do określonego (50; 55) wieku i pierwszorazowego wystąpienia bólu lędźwi – czyli mamy tu na myśli, to że nigdy ktoś wcześniej nie miał takich dolegliwości i nagle wystąpiły np. wieku 57 lat i dopiero wtedy „pstrykamy RTG czy MRI. Po drugie, w niektórych publikacjach naukowych, poddawany jest w wątpliwość aspekt wieku, jako „samodzielnej” czerwonej flagi, jako czynniku decydującym o tym czy trzeba kręgosłup „prześwietlać” czy nie – czyli wykonujemy badanie obrazowe, jeśli oprócz pierwszorazowego bólu pleców i wieku np. 57 lat występuje jeszcze inna czerwona flaga.

Ciekawej analizy dokonano w publikacji, gdzie przeanalizowano wyniki 3000 pacjentów w wieku powyżej 55 lat z bólem kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. 70 pacjentów z tych 3000 (czyli 2.3 %), miało tylko tę jedną czerwoną flagę. Z tej grupy 70 pacjentów, w wieku powyżej 55, tylko dwóch(czyli ok. 2.9 %) miało poważną patologię kręgosłupa – osteoporotyczne złamanie kompresyjne. Będąc precyzyjnym to obydwoje pacjentów miało nawet więcej niż 75 lat. Czy w takim razie zlecanie rutynowo badań obrazowych wszystkim osobom powyżej 55 r.ż. i zgłaszających w wywiadzie tylko tę jedną „red flag” ma sens?

Pacjenci z LBP, którzy mieli nowotwór, dodatkowo wykazywali się inną „czerwoną flagą”, oprócz wyżej wymienionego wieku(7), co potwierdza sensowność założenia z początku akapitu – bardziej rozważne wydaje się występowanie innej oprócz wieku flagi.

W innej publikacji (a ściślej był to przegląd systematyczny), gdzie oceniano związek czerwonych flag z występowaniem guzów i złamań we wnioskach wyraźnie zaznaczono, że rutynowe zlecanie badań obrazowych, przy występującej tylko jednej czerwonej fladze, jest nierozsądne. Ponadto w publikacji zasugerowano potrzebę rewizji zaleceń, rekomendacji, opierających potrzebę poszerzenia diagnostyki o badania obrazowe, na występowaniu tylko jednej czerwonej flagi w wywiadzie(6). Czyli nie zawsze wiek powyżej 55 lat oraz ból lędźwi, nie musi oznaczać poważnej patologii kręgosłupa.

/pixabay

Badania obrazowe, jako czynnik jatrogenny – czyli czy wykonywanie badań obrazowych może szkodzić?

W temacie diagnozowania bóli kręgosłupa, coraz częściej pojawia się opinia, o nadużywaniu obrazowania(prześwietlania, rezonansu…) w procesie diagnostycznym oraz jego zgubnym wpływie na proces przywracania sprawności utraconej w wyniku bólu kręgosłupa.

Wczesne zastosowanie MRI, może wywołać efekt jatrogenny, w tym większą niepełnosprawność i zwiększone prawdopodobieństwo operacji, niepowiązanej z powagą choroby – do takich wniosków doszli autorzy publikacji 4. Osoby z bólem kręgosłupa, w tym promieniującym do nogi, u których zbyt wcześnie wykonano MRI, pozostawały dłużej niepełnosprawne, w porównaniu do pacjentów u których nie wykonano rezonansu.

Do ciekawych wniosków, dotarli autorzy publikacji z 2013 roku (10), analizujący postrzeganie bóli krzyża przez aborygenów. Porównując swoje wyniki do publikacji z lat 90, w której autorzy wiązali dolegliwości z czynnikami kulturowymi – w latach ’90 (Honeyman PT, Jacobs EA. Effects of culture on back pain in Australian Aboriginals. Spine 1996;21:841–3), rdzenni aborygeni, mający niewielką styczność z opieką medyczną, a w związku z tym z m.in. badaniami obrazowymi, postrzegali swoje bóle kręgosłupa, jako część ich codziennego życia., tymczasową niesprawność, która po pewnym czasie minie i tym samym będą mogli wrócić do pełnej sprawności, zamiast pozostać trwale niepełnosprawni.

William James Topley. Library and Archives Canada, PA-012122 /

W 2013 roku sytuacja uległa zmianie – badani Aborygeni znacznie pesymistyczniej postrzegali swój ewentualny powrót do zdrowia i uwolnienie się od bólu pleców. Bezpośrednio wiązali swoje dolegliwości z wynikami badań obrazowych. Autorzy sugerują, że jest to wynikiem zetknięcia się przez Aborygenów ze specjalistami, którzy po analizie wyników badań obrazowych, zasugerowali bezpośredni związek odczuwanych dolegliwości, z wynikami badań. A to negatywnie wpłynęło na ustąpowanie dolegliwości. Do momentu kiedy Aborygeni nie mieli styczności z specjalistami medycyny i nie mieli wykonywanych badań obrazowych, szybciej wracali do sprawności i ból pleców nie był dla nich aż takim problemem.

W innej publikacji(11), porównano wyniki badań rezonansu weteranów, w okresie 3 lat – autorzy doszli do wniosku, że to depresja, a nie wyniki MRI, jest czynnikiem prognostycznym LBP. Co oznacza, że to jak się rozwiną dolegliwości czy też na przykład kiedy ustąpią jest niezbyt związane z tym, w jak słabej kondycji jest nasz kręgosłup i inne związane z nim struktury opisane w badaniu MRI (np. czy zmiany zwyrodnieniowe są znaczne, a krążek międzykręgowy uległ uwypukleniu. Czyli upraszczając sformułowania takie jak „zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych”, „pęknięty pierścień”, które znajdziemy czytając opis naszego badania rezonansu, będą nie najlepszymi czynnikami przepowiadającymi jak rozwiną się dolegliwości bólowe pacjenta skarżącego się na „bóle krzyża”.

Czy zmiany zwyrodnieniowe, uszkodzone dyski muszą boleć – czyli co znajdziemy w wynikach badań obrazowych ludzi, których nie boli kręgosłup?

Analizując wyniki tomografii i rezonansu 3110 pacjentów bezobjawowych (nie skarżących się na ból lędźwi) , pochodzące z 33 publikacji(czyli możemy to uznać za dość sporą grupę osób) zaobserwowano m.in., że już u dwudziestolatków znajdowano „zwyrodniałe” dyski.

Końcowo autorzy doszli do wniosków, że wszystkie stany patologiczne, które znajdujemy u w badaniach obrazowych(zwyrodnienia krążka, obniżenie wysokości krążka, protruzja, zmiany zwyrodnieniowe stawów) są najczęściej oznakami normalnego procesu starzenia, tak jak np. zmarszczki na skórze, a nie procesu patologicznego, wymagającego interwencji.

/pixabay

Ponadto u pacjentów z lędźwiowym bólem pleców, wyniki MRI niekoniecznie są powiązane ze stopniem nasilenia dolegliwości – czyli to nie było ścisłego związku między tym że np. osobie u której znajdywano duże zmiany zwyrodnieniowe, towarzyszyły np. duże dolegliwości bólowe.

Czy interpretacje badań obrazowych są jednoznaczne – Czyli czy to czy każdy specjalista oglądając badania obrazowe, dojdzie do tych samych wniosków? Oj niestety, prawdopodobnie – nie.

Ciekawy eksperyment przeprowadzili autorzy publikacji (12), poddając w okresie 3 tygodni tę samą osobę, uskarżającą się na ból kręgosłupa promieniujący do prawej nogi, badaniu MRI w 10 różnych ośrodkach diagnostycznych. Jako punkt odniesienia posłużyły interpretacjach dwóch autorów publikacji – radiologów o 25 letnim stażu specjalizujących się w obrazowaniu kręgosłupa. Celem ich pracy było potwierdzenie hipotezy, o różnych interpretacjach wyników badań u tego samego pacjenta, przez różnych specjalistów.

Ogólnie we wszystkich odczytach badań wyróżniono 49 różnych wyników. Żaden z nich nie powtórzył się we wszystkich 10 interpretacjach. Około 1/3 z wyników wystąpiła tylko jeden raz we wszystkich 10 badaniach. Tylko jeden powtórzył się w 9 – przednia spondylolisteza na poziomie L5-S1. Połowa badań zawierała w swoim opisie wzmiankę o patologiach korzeni nerwowych, ale tylko jeden z nich opisywał zmiany na poziomie L5-S1. Pięć z nich nie znalazło konfliktów korzeniowych na żadnym z segmentów. Jak widać w tym eksperymencie – ten sam „kręgosłup” wraz ze swoimi chorobami, może być różnie postrzegany, przez różnych specjalistów.

Podsumowanie

„Bolą mnie plecy, ale to chyba przydałoby się chociaż prześwietlić, zanim mnie ktoś „wymasuje”?”

Niekoniecznie.

–istnieją protokoły diagnostyczne sugerujące, że nie w każdym przypadku bólu kręgosłupa, trzeba proces diagnozowania rozpoczynać od wykonania badań obrazowych (czy są one potrzebne danej osobie, w danym momencie, zadecyduje terapeuta;

ponadto:

-badania obrazowe mogą negatywnie wpływać na powrót utraconej w wyniku bólu lędźwi sprawności;

-w badaniach obrazowych ludzi nieodczuwających bólu kręgosłupa także znajdywano patologiczne zmiany;

-patologiczne zmiany w badaniach obrazowych najczęściej są oznakami starzenia się;

-stopień nasilenia dolegliwości nie zawsze jest związany ze stopniem zaawansowania zmian patologicznych obserwowanych w badaniach obrazowych

-badanie obrazowe tej samej osoby, może być różnie odczytane przez różnych specjalistów.

mgr Damian Krawczyk

fizjoterapeuta, osteopata, certyfikowany terapeuta PNF, terapeuta manualny

Skróty

MRI-rezonans magnetyczny

LBP-Low Back Pain – ból dolnej części kręgosłupa

1. C. M. Herndon, K. Schiel Zoberi, B. J. Gardner; Common Questions About Chronic Low Back Pain; Am Fam Physician. 2015 May 15;91(10):708-714 (Czasopismo Akademii Amerykańskich lekarzy rodzinnych)

2. C. B. Oliveira, Ch. G. Maher, R. Z. Pinto: Clinical practice guidelines for the management of non specific low back pain in primary care: an updated overview. European Spine Journal (2018) 27:2791–2803 (oficjalne czasopismo EuroSpine, Spine Society of Europe)

3. P. B. O’Sullivan, J. P Caneiro, K. O’Sullivan: Back to basics: 10 facts every person should know about back pain

4. B. S. Webster, A. Z. Bauer, Y. Choi, Iatrogenic Consequences of Early Magnetic Resonance Imaging in Acute, Work-Related, Disabling Low Back Pain. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Oct 15; 38(22): 1939–1946.

5. SA Health Goverment of South Australia Lumbar Disorders – Imaging Guideline

6. A. Downie, Ch. M Williams, N. Henschke i in. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. BMJ. 2013; 347: f7095.

7. N A Quraishi, E Buchanan, S Al-Ali: IS THE NEW ONSET OF LOW BACK PAIN IN OVER 55 YEAR OLD PATIENTS A USEFUL “RED FLAG” SIGN? Orthopaedic ProceedingsVol. 91-B, No. SUPP_III

8. M. Biernat: Zespół ogona końskiego https://twojdyzur.pl/zespol-ogona-konskiego/

9. https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Cauda-Equina-Syndrome

10. Lin IB, O’Sullivan PB, Coffin JA, et al. Disabling chronic low back pain as an iatrogenic disorder: a qualitative study in Aboriginal Australians. BMJ Open 2013;3:e002654.

11. J. G. Jarvik, W. Hollingworth, PhD, P. J. Heagerty: Three-Year Incidence of Low Back Pain in an Initially Asymptomatic Cohort SPINE Volume 30, Number 13, pp 1541–1548

12. R. Herzog, D. R. Elgort, A. E. Flanders: Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period. The Spine Journal 17 (2017) 554–561

Źródło ilustracji

William James Topley. Library and Archives Canada, PA-012122  Aboriginals at a pow wow held in honour of the visit of the Duke of Cornwall and York, Calgary, Alta., September 28, 1901

Pixabay